概述

　　NSAIDs的肾脏损害有数种方式，包括由于肾脏血流动力学改变引起的急性肾衰，引起小管间质肾炎而致直接肾毒性表现，如蛋白尿和高血压综合征。

病因

　　1.传统的NSAIDs对肾脏的影响

　　NSAIDs对肾的多种效应与其抑制环氧化酶(COX)，阻断肾内前列腺素(PG)合成有关，PG是花生四烯酸的衍生物，后者是一种由膜磷脂乙酰化产生的二十碳四烯酸，肾脏所产生的PG的种类是多种多样的，主要种类包括前列环素(PGI2)，血栓素(TXA2)及 PGE2，PG在某处合成之后即在原处发挥其生理学效应，PGE2和PGF2起初是由肾间质细胞合成，而PGI2则由皮质动脉和肾小球合成，PGE2和 TXA2也可由肾皮质肾小球合成。

　　2.PG对肾脏血流动力学的影响

　　可以包括以下几方面：①在体液容量正常的情况下，PG的合成率是非常低的，因此很难证实PG在肾功能维持中有何作用。②当PG合成受刺激增加时，通常此时系统循环已失平衡，此时，PG通常担当中和或缓冲作用，以拮抗导致其合成的因素对肾脏的影响。③长期服用 NSAIDs可以引起泌尿系肿瘤，原因尚不清楚，有人认为肾内N-羟基化非那西丁代谢产物的积聚具有潜在的烷化作用，导致恶性肿瘤的发生，由于尿液的浓缩，这些代谢产物在肾脏髓质，输尿管，膀胱达到最高浓度，可能是这些部位发生肿瘤的原因。④止痛药肾病的患者为何更容易发生动脉粥样硬化性血管疾病的机制尚不清楚。

　　3.特异性COX-2抑制剂对肾脏的影响

　　COX-2在肾脏的表达表明这一同工酶在广泛的生理和病理条件下对维持体内水和电解质平衡有重要作用，与之相反，由于主要表达于血管内皮，COX-1主要对肾脏血流动力学调节有重要作用，应注意的是，在正常的生理条件下，2种COX同工酶的功能是互相交叉重叠的;如前所述，在某些肾功能更为依赖PG的生理条件下，COX-2在肾脏的表达及其作用亦增加，特异性COX-2抑制剂抑制肾内PG的合成同样可导致肾脏副作用，因此特异性COX-2抑制剂的肾脏副作用也可能和传统的NSAID相同，但用于健康成人，受COX-1调节的肾脏的血流动力学却不受影响，目前尚无 COX-2抑制剂引起急性间质性肾炎和肾病综合征的报道。

症状

　　常见症状：发热、皮疹、腰困、浮肿

　　非甾体抗炎药(NSAIDs)可以引起两种不同类型的急性肾功能衰竭，即血流动力学调节的肾功能衰竭和急性间质性肾炎(常伴有肾病综合征)，两者与NSAIDs诱导的PG的合成减少直接相关。临床常有以下几种症状：①急性肾功能衰竭包括充血性心力衰竭，高龄患者(年龄>65岁)，低血容量或休克，败血症，高血压。②慢性肾损害。③水电解质平衡紊乱和血压增高。④动脉粥样硬化性疾病。⑤恶性肿瘤。

检查

　　检查项目：尿常规、肾功能、肝功能、腹部B超

　　1.血液检查

　　血嗜酸性细胞增多，高钾血症，急性肾功能不全表现为血尿素氮，肌酐的显著升高。

　　2.尿液检查

　　尿液分析可以正常或无菌性脓尿和(或)轻度的蛋白尿(<1.5g/d=;尿嗜酸性细胞增多，个别可有较多蛋白尿，甚至达肾病综合征范围，大量蛋白尿可能系敏感的淋巴细胞释放，合成淋巴因子激活素，使肾小球基底膜通透性增加，而小管损害不明显;尿钠下降。

　　3.肾活检组织病理学检查

　　通常同其他药物引起的急性间质性肾炎的病理改变类似，短期用药以小管间质病理改变为主，可有间质水肿和弥漫性炎症细胞浸润，一般无嗜酸性细胞，急性间质性肾炎伴肾病综合征者肾小球病变常轻微，活检证实为微小病变，也可以是膜性肾病，间质主要有T淋巴细胞浸润，局灶性间质纤维化，免疫荧光检查常无特异性，但某些病例在间质可见IgG，IgA，IgM和C3染色弱阳性，长期用药所致肾病综合征者光镜，免疫荧光和电镜显示形态学上类似微小病变型肾小球病变，最突出的组织学改变仍然限于间质及小管。

　　4.放射学检查

　　主要是用静脉肾盂造影和CT扫描来诊断或排除止痛药肾病，25%～40%的患者可以出现部分和全部的肾乳头坏死;其余的大多数患者则表现为肾脏缩小，肾盏变钝，与慢性肾盂肾炎相似，静脉肾盂造影对缺血性肾病诊断有一定的限制性(敏感性低，并对肾功能受损的患者有潜在的肾毒性)。

　　5.B超检查

　　以排除其他肾脏疾病。

鉴别

　　需注意与其他原因的肾乳头坏死鉴别，如糖尿病(特别是急性肾盂肾炎)、尿道梗阻、镰状细胞贫血、肾结核等。患者病史和恰当的实验室检查常能够帮助鉴别。鉴别诊断还包括尿道梗阻、多囊肾(可通过超声排除)、肾硬化和其他引起慢性间质性疾病的较少见原因如高钙血症、肉瘤样肾病、髓质囊性肾病、海绵肾、中草药相关的肾损害等。此外，骨髓瘤肾病可通过简单的血清蛋白电泳排除。另外，还应与嗜酸性粒细胞增多症及其他原因所致肾病综合征鉴别。

并发症

　　并发肾乳头坏死、恶性高血压、高钾血症、急性肾衰竭。

　　1.肾乳头坏死的临床表现取决于潜在的致病因素的类型，可为慢性的肾功能损害表现 (可通过静脉肾盂造影确诊)，也可为急性暴发性败血症表现。慢性静止期通常无明显症状，仅表现为肾功能受损、肾脏浓缩功能下降，脓尿和蛋白尿。急性’肾乳头坏死通常表现为急性暴发性Gram阴性菌败血症，可合并急性肾功能衰竭。

　　2.在未用抗高血压药情况下，收缩压≥139mmHg和/或舒张压 ≥89mmHg，按血压水平将高血压分为1，2，3级。收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg单列为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽然低于140/90mmHg，亦应该诊断为高血压。

　　3.血钾高于5.5mmol/L称为高钾血症，>7.0mmol/L则为严重高钾血症。

　　4.急性肾衰竭(acute renal failure，ARF)简称急肾衰，属临床危重症。该病是一种由多种病因引起的急性肾损害，可在数小时至数天内使肾单位调节功能急剧减退，以致不能维持体液电解质平衡和排泄代谢产物，而导致高血钾，代谢性酸中毒及急性尿毒症综合征，此综合征临床称为急性肾功能衰竭。

预防

　　由于NSAIDs的广泛使用，如何才能预防止痛药肾病已经引起人们的重视。大部分专家赞成使用NSAIDs药物时应密切观察肾功能的变化。此外，在长期使用止痛药物时应避免使用多种成分混合的止痛药物，但与激素或细胞毒类药(如环磷酰胺等)使用可减少肾损害。考虑到目前处方和非处方止痛药的滥用，对所有使用NSAIDs药物患者均应仔细询问有无基础肾脏病病史，如原有肾脏病，尤其是肾病综合征伴肾功能不全者禁用。另外，使用NSAIDs时应充分了解其作用机制和有关的不良反应，特别是对肾脏的不良反应，剂量应个体化，不宜过大剂量，用药过程中可用内生肌酐清除率(Ccr)监测肾功能，如发现Ccr下降则立即停药。对高危患者尤其年龄在60岁以上者、高血压、糖尿病、动脉硬化、心力衰竭、脱水、严重感染或败血症、应用氨基苷类药物或镇痛剂时、高血钾、高血钠等慎用或不用NSAIDs。

治疗

　　1.对症治疗

　　首先应停止使用该类药物，包括停止局部使用该类药物。止痛药肾病的病程取决于发生临床表现时肾脏受损的严重程度和药物治疗是否继续，如继续用药肾功能恶化可持续进展。例如阿司匹林，其单独使用常无肾毒性，然而此时继续使用也可以加重肾损害。停止使用止痛药后，肾功能可以稳定或轻度改善。据报道急性间质性肾炎在治疗停止数周至数月后可以自发缓解。然而，如果肾脏疾病已经进展，那么停止用药后也可能出现进展，这可能是由于继发性的血流动力学和与肾单位丢失相关的代谢改变。另外对症处理包括降压、纠正水电、酸碱失衡等。

　　2.糖皮质激素治疗

　　一旦明确由NSAIDs引起的肾损害，应立即停药并使用糖皮质激素治疗，泼尼松口服，疗程3个月左右。目前没有明确的证据证实糖皮质激素治疗可以获益。然而，在停用NSAIDs后肾功能衰竭持续1～2周的患者应考虑一个疗程的泼尼松(强的松)治疗。NSAIDs引起微小病变和肾病综合征，使用皮质激素可否缓解病情目前还不清楚，但有非对照研究证实激素治疗有效。

　　3.血管紧张素转换酶抑制剂治疗

　　使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)如依那普利口服，多数患者在停药后尿蛋白很快减少;但也有报道认为ACEI 类同NSAIDs联合使用，会加重NSAIDs的肾毒性。理由是NSAIDs抑制了前列腺素的扩血管效应，导致肾小球入、出球小动脉收缩，使用ACEI 后，出球小动脉的收缩效应被抑制使GFR进一步下降。

　　4.血透或腹透

　　如出现肾功能不全应即使进行替代治疗如血透或腹透。