高血钠

　　部分高渗性非酮症糖尿病昏迷病人有高血钠，造成了细胞外液的高渗状态，进而细胞内液向细胞外液转移，造成细胞内脱水。脱水严重者可发生低血容量休克，严重的细胞内脱水和低血容量休克是出现精神神经障碍的主要原因。

　　重度脱水

　　一般认为脱水的程度与病情轻重成正比。酮症酸中毒时平均失水量约为7L 左右。高渗性非酮症糖尿病昏迷时可达12～14L。极度高血糖而致尿糖重度增加，引起严重的高渗性利尿。因高渗性非酮症糖尿病昏迷患者常伴有脑血管病变及肾脏病变，可导致口渴中枢不敏感，对脱水引起的口渴反应迟钝，以致水分摄入减少及肾脏调节水电解质的功能不良，从而进一步加重脱水并导致电解质紊乱，出现少尿或尿闭。同时由于脑循环障碍加速了高渗性脱水与意识障碍的发展。加之昏迷时摄入液体更少，尤其在胰岛素缺乏时葡萄糖通过脑细胞膜异常缓慢，因而使细胞外液渗透压增高，致水分从细胞内向细胞外转移。随着高渗低容性脱水进行性发展，血浆浓缩，血流淤滞而促使在脑动脉硬化基础上发生脑血栓形成和脑软化。由于渗性利尿，使水、钠、钾等从肾脏大量丢失，尤其水的丢失较电解质的丢失为多，因而引起低血容量高渗性脱水，形成脑组织细胞内脱水，脑供血不足，产生精神神经症状，进一步加重昏迷。

　　常见诱因

　　感染、急性胃肠炎、脑血管意外、严重肾疾患、血液或腹膜透析、静脉内高营养、不合理限制水分，以及某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿药等。有时在病程周期因误诊而输入葡萄糖液，或因口渴而大量饮用含糖软饮料等诱发或促使病情发展恶化。

　　极度高血糖

　　主要是以下因素共同作用的结果。

　　(1)体内胰岛素供应不足：可因原有的糖尿病加重或应用噻嗪类利尿剂或依他尼酸(利尿酸)引起;也可因内源性儿茶酚胺含量增加，进一步减少胰岛素分泌而引起。

　　(2)体内的胰岛素降糖作用减弱：可由感染、创伤、手术等应激而致胰岛素拮抗激素如糖皮质激素、儿茶酚胺、胰高血糖素等分泌增加，拮抗或抑制了胰岛素的作用，并可抑制组织对葡萄糖的摄取。应用糖皮质激素、苯妥英钠免疫抑制剂等药物也可使胰岛素作用减弱。

　　(3)机体葡萄糖负荷增加：主要由于应激引起皮质醇等生糖激素分泌增加，导致糖异生作用增强，这是内源性葡萄糖负荷增加。此外，也可因高糖饮食或腹膜透析而致大量葡萄糖进入体内，这是外源性葡萄糖负荷增加。

　　(4)其他：由于重度脱水，口渴中枢功能障碍，主动饮水维持水平衡的能力降低，肾脏调解水、电解质平衡功能降低、血糖排出受限，以致血糖极度升高。

　　轻度酮症或非酮症

　　高渗性酮症糖尿病昏迷为何有严重高血糖而无明显酮症，发生机制有以下几方面：

　　(1)高渗性非酮症糖尿病昏迷病人多为非胰岛素依赖糖尿病，血浆胰岛素水平比糖尿病酮症酸中毒者要高，一定量的内生胰岛素量不能应付在某些诱因如感染时糖代谢负荷的需要，但足以抑制脂肪分解减少游离脂肪酸进入肝脏和生成酮体，故血酮无明显升高。

　　(2)高血糖本身有拮抗酮体作用。

　　(3)明显的血浆高渗透压可抑制脂肪细胞的脂解，减少游离脂肪酸进入肝脏，肝脏生成酮体减少。

　　(4)高渗性非酮症糖尿病昏迷病人血浆生长激素水平比糖尿病酮症酸中毒者低，生长激素动员脂肪分解的因素缺乏也可能与无明显酮症有关。

　　(5)有的高渗性非酮症糖尿病昏迷病人血浆游离脂肪酸水平很高，而无酮症，这可能是由于患者肝脏生酮作用障碍。

　　常见症状：多饮、多尿、乏力、头晕、食欲减退、指(趾)肿胀、高渗性昏迷、呼吸中可有烂苹果味、镇静、麻醉剂所致昏迷、血糖值升高、恶心与呕吐、尿比重增高

　　检查项目：尿肌酐、血尿素氮(BUN)、血糖、血浆渗透压（POP）、糖尿病类尿常规、餐后2小时血葡萄糖（2HPG,PBG）、尿果糖、葡萄糖耐量试验、尿氯、尿蛋白定量、尿沉渣管型检查、极低密度脂蛋白-胆固醇

　　1.与非糖尿病脑血管意外病人相鉴别，这种病人血糖多不高，或者轻度应激性血糖增高，但不可能>33.3mmol/L，HbA1c正常。

　　2.有人认为HNDC和糖尿病控制不良并伴有无尿的肾衰竭者进行鉴别诊断，在临床上十分重要 二者均可有严重的高血糖和升高的血BUN及Cr水平，但治疗上截然不同。前者需要大量补液辅以及适量的胰岛素;而对于后者，单用胰岛素即可降低血糖、减少血容量并缓解心衰，大量输液则十分危险。但是，有肾衰竭的糖尿病患者常有贫血而不是血液浓缩，同时可有低血钠、高血钾、血容量增多及充血性心力衰竭，故二者的鉴别并不困难。

　　3.对于有糖尿病史的昏迷患者，还应鉴别是HNDC、酮症酸中毒、乳酸性酸中毒还是低血糖昏迷。

　　1.关于防治血栓性疾病 HNDC时，有人认为在治疗过程中发生血栓形成活血栓栓塞的危险性较高。因此，如患者存在发生血栓性疾病的可能性，又无禁忌证，尤其是老年患者，有人主张给予肝素治疗。一般给予肝素5000U，皮下注射，1次/8h。但应注意盲目使用肝素有引起胃轻瘫、胃肠道出血的危险。

　　2.关于脑水肿 HNDC患者，当其血浆渗透压显著升高时，细胞内代偿性地产生数种有渗透压活性的颗粒。当细胞外液渗透压急剧下降时，游离水大量进入仍处于高渗状态的细胞内部，引起脑水肿。尤其在治疗过程中，大量使用低渗溶液时是否会引起脑水肿，是临床值得重视的问题。治疗中严密观察，尽早发现，及时处理。

　　临床上，HNDC患者的脑水肿致死率并不高，也不及年轻的1型糖尿病发生DKA时的致死性脑水肿。多数患者死因是治疗不够积极所致，而不是治疗操之过急。目前尚无证据说明，减慢纠正高渗状态的速度能减少脑水肿、肺水肿及心力衰竭的发生率。

　　3.关于弥散性血管内凝血 是HNDC患者的严重的并发症，尽早发现，及时处理，至关重要。一旦发现，是适时使用肝素治疗的适应证。

　　4.关于抗感染 HNDC病人，特别是感染，常是患者后期(约2/3)死亡的主要原因，必须从治疗开始就给予大剂量、有效的联合抗生素治疗，按难治性感染处理。

　　一、高渗性非酮症糖尿病昏迷食疗方(下面资料仅供参考，详细需要咨询医生)

　　1 鲜菠菜根150克洗净切碎,鸡内金10克,加水适量,煎煮30分钟,加入淘净的大米适量煮烂成粥,调味,1日内分数次食用治糖尿病

　　2 鲜菠菜根：适用于糖尿病中消证者。

　　3 菠菜银耳汤：适用于消渴病口渴多饮、大便秘结者。

　　4 菠菜根内金饮-鲜菠菜根100克,干鸡内金15克,水煎服,每日

　　5 白果苡仁汤:白果8-12枚(去壳),苡仁60-100克,同煮汤,用适量白糖或冰糖调味食用。有健脾利湿,止痛清热,排脓去风,抗肿瘤作用。适用于脾虚泄泻,痰喘咳嗽,小便淋痛,水肿,糖尿病,青年扁平疣等症。

　　6 白榄汤水：白榄12粒拍烂,煎水饮用或配其他鱼或肉煲汤。食前半小时先饮杯西柚汁或用姜磨磨几颗白榄饮汁,对糖尿病都有一定抑制作用。

　　7 白鸽煮银耳-白鸽1只、银耳30g。白鸽宰杀去毛和内脏,放入沙锅煮熟后放银耳,调味后稍煮即可。滋阴润燥。糖尿病口渴多饮者。

　　8 白扁豆丸：适用于糖尿病中消证者。

　　9 白僵蚕研末：适用于各型糖尿病患者。

　　10 活蚌取肉，捣烂取汁炖熟，一日数次温服，治糖尿病。

　　11 周公降糖饮：菠菜、芹菜、莴苣,在不同季节里取鲜菜挤汁频饮,既可单一,亦可合剂,随意搭配。

　　12 赤小豆冬瓜汤：适用于糖尿病并发水肿或皮肤有痈疖者。

　　13 陈粟米饭：适用于糖尿病患者。

　　14 冬瓜100克,鲜番薯叶50克,一起切碎加水炖熟,1日服1剂。

　　15 冬瓜：适用于糖尿病口干口渴者。

　　16 地骨皮粥-地骨皮30克桑白皮15克麦冬15克面粉100克:先煎3味药,去渣,取汁,与面粉共煮为稀粥。渴即食之,不拘时。清肺,生津,止渴。适用于消渴(糖悄病)、多饮、身体消瘦

　　17 鹅肉100克,熟地30克,花粉15克,葛根30克,淮山30克,莲肉15克,扁豆15克,水煎,去药渣,饮汤食鹅肉,每日1料治消渴病。

　　二、高渗性非酮症糖尿病昏迷吃哪些对身体好?

　　①神志清楚、反应轻者，可立即口服上述食品;如果反映比较重，就要增加口服碳水化合物的量，如馒头(或面包)25克或水果1个。

　　②对注射长效胰岛素者，为防止低皿糖反复出现，可加食牛奶和鸡蛋等吸收较慢的富含蛋白质的食品。

　　③对已出现神志障碍，但尚有吞咽能力的糖尿病患者，可将白糖或葡萄糖放入其口夹和牙齿之间，使之溶化后咽下。

　　④对出现昏迷的糖尿病患者，应避免喂食，防止因喂食不当引起吸人性肺炎或肺不张。

　　⑤5分钟后仍无法改善症状或变得更糟，应立即吃更多的糖;若10分钟内仍然无改变，不要犹豫，应立即送医院抢救。低血糖纠正以后，还要在下一餐前吃少量含复合碳水化合物的点心或水果、牛奶等，以预防血糖掉至最低点。

　　三、高渗性非酮症糖尿病昏迷最好不要吃哪些食物?

　　1、忌食：白糖、红塘、葡萄糖及糖制甜食，如果糖、糕点、果酱、蜂蜜、蜜饯、冰激凌等。

　　2、少食：土豆、山药、芋头、藕、洋葱、胡萝卜、猪油、羊油、奶油、黄油、花生、核桃、 葵花子、蛋黄、肝肾、脑。