概述

　　创伤所致肝外胆管损伤，是肝门损伤的一部分。由于肝外胆管的部位较深，周围有较多重要的血管和器官，在外力的作用下单纯胆管损伤较少见，多数伴有门静脉、下腔静脉、肝脏、胰腺、胃、十二指肠等的损伤。由于伴发内出血引起的休克或胃肠穿孔引起的腹膜炎，易掩盖胆管损伤的表现。一旦漏诊，会酿成严重的胆汁性腹膜炎，继发腹腔感染，危及生命，即便得到挽救，胆漏和胆道狭窄的处理也十分复杂。

病因

　　肝外胆管损伤实际上以医源性损伤较为多见。其发生率约为0.3%～0.5%，即大约在200～300次胆囊切除术中发生1次。胆管损伤一部分在手术当时即被发现而作了妥善处理，不幸的是另一部分在术后才被发现，引起严重并发症，造成处理困难，也影响了治疗效果。肝外胆管损伤绝大多数发生在胆囊切除术中，少数发生在施行复杂的胃大部切除术中切断和关闭十二指肠时误伤胆管，也可发生在胆总管切开探查或切除乏特壶腹周围的十二指肠憩室时误伤胆总管。分析胆囊切除术时引起胆管损伤的原因：①手术操作失误，如术中突然发生大出血时盲目钳夹止血或大块缝扎止血;在切断胆囊管时过度牵拉胆囊，而将胆总管或肝总管误认为胆囊管予以切断结扎等等。②胆道系统解剖畸形，如胆囊管极短、缺如或其开口在右肝管等，术中若未能识别则可能造成损伤。③炎症严重，局部粘连紧密，解剖不清，术中如操作不慎也会引起误伤。值得引起注意的是有时并无上述客观因素的存在，而是在普通的胆囊切除术中也发生了胆管损伤，这就需要从术者本身去查明原因了。

　　至于腹外伤引起的胆管损伤多数伴有大血管和邻近脏器的损伤。

症状

　　常见症状：胆囊积水、胆管断裂、胆囊运动障碍、黄疸、小胆管扭曲、腹腔积血、腹痛、发烧

　　诊断一般不难，有明显胆道梗阻者经皮肝穿刺胆道造影(PTC)对诊断最有帮助，可以确定诊断和明确阻塞部位，有利于术前制定手术方案。如有外瘘存在，可通过瘘口作造影，但常无法显示胆道全貌。ERCP的诊断价值不如PTC大，一般不能很好显示梗阻近侧的胆管情况。

　　胆管损伤的临床表现取决于损伤的程度，狭窄的严重性和有无胆外漏。主要表现是胆瘘和/或梗阻性黄疸。患者在伤后或术后有多量胆汁从伤口流出，当胆汁流出减少后出现上腹部疼痛、发热和黄疸。也有在术后不久即出现逐渐加深的黄疸，伴随右上腹持续性疼痛和发热。

检查

　　检查项目：口服法胆道造影、血清白蛋白与球蛋白比值（A/G）、术后经T形管胆道造影、肝胆动态显像、肝、胆、脾CT检查、经皮肝穿胆道引流（PTD）、胆囊超声检查、静脉胆囊、胆道造影、肝脏疾病超声诊断

　　(一)诊断性腹腔穿刺

　　这种方法对诊断腹腔内脏器破裂，尤其是对实质性器官裂伤的价值很大。一般抽得不凝固血液可认为有内脏损伤。但出血量少时可能有假阴性结果，故一次穿刺阴性不能除外内脏损伤。必要时在不同部位、不同时间作多次穿刺，或作腹腔诊断性灌洗以帮助诊断。

　　(二)定时测定红细胞、血红蛋白和红细胞压积　

观察其动态变化，如有进行性贫血表现，提示有内出血。

　　(三)B型超声检查

　　此法不仅能发现腹腔内积血，而且对肝包膜下血肿和肝内血肿的诊断也有帮助，临床上较常用。

　　(四)X线检查

　　如有肝包膜下血肿或肝内血肿时，X线摄片或透视可见肝脏阴影扩大和膈肌抬高。如同时发现有膈下游离气体，则提示合?空腔脏器损伤。

　　(五)肝放射性核素扫描

　　诊断尚不明确的闭合性损伤，疑有肝包膜下或肝内血肿者，伤情不很紧急，病员情况允许时可作同位素肝扫描。有血肿者肝内表现有放射性缺损区。

　　(六)选择性肝动脉造影

　　对一些诊断确实困难的闭合性损伤，如怀疑肝内血肿，伤情不很紧急者可选用此法。可见肝内动脉分支动脉瘤形成或造影剂外溢等有诊断意义的征象。但这是一种侵入性检查，操作较复杂，只能在一定条件下施行，不能作为常规检查。

鉴别

　　1.中毒性肝炎：发病前常有药物或毒物接触史，尔后出现肝脏肿大、发热、皮疹、肝区疼痛、黄疸等症状。中毒性肝炎还伴有其他脏器功能损害的表现，末梢血嗜酸性粒细胞增多，而各型病毒性肝炎的血清抗原或抗体检测多为阴性。停用有关药物或停止接触有关毒物后一般可恢复正常，但再次接触该药物或毒物时又出现相同症状。

　　2.肝脓肿：肝脓肿一般起病较缓慢，因有明显的炎症表现而常有畏寒、发热，然后出现肝区疼痛、肝脏肿大，肝脏表面光滑，有压痛、叩击痛，相应腹壁常有水肿，外周血白细胞及中性粒细胞计数增高。超声波检查、放射性核素、CT扫描等辅助检查可协助诊断，必要时可行诊断性穿刺检查。

　　3.原发性或转移性肝癌：原发性肝癌患者年龄多在40岁以上，男性多见，起病缓慢，临床表现有消瘦、食欲减退、肝区疼痛、发热、黄疸等，肝脏可显著肿大，质地坚韧，可扪及结节。原发性肝癌患者血清甲胎蛋白值常升高，血清AKP、γ-GT、癌胚抗原也可升高，腹部B超、CT、放射性核素、MRI等辅助检查可发现癌灶;转移性肝癌时，B超等检查在肝实质内常可见到多个大小不等的癌灶。

　　4.肝囊肿：肝囊肿患者临床常无明显症状或仅有上腹部不适等非特异性症状，多为先天性形成，少数为后天获得性。超声波、CT、MRI等检查可发现肝脏内液性暗区，边缘清晰，发生钙化时可见强回声光团。

并发症

　　1、胸膜炎：病情轻者无症状。主要临床表现为胸痛、咳嗽、胸闷、气急，甚则呼吸困难，感染性胸膜炎或胸腔积液继发感染时，可有恶寒、发热。不同病因所致的胸膜炎可伴有相应疾病的临床表现，胸膜炎最常见的症状为胸痛。

　　2、休克：由于损伤严重，致病因素引起的急性有效循环血量不足导致的以神经-体液因子失调与急性循环障碍为临床特征的临床综合征。这些致病因素包括大出血、创伤、中毒、烧伤、窒息、感染、过敏、心脏泵功能衰竭等。

　　3、其他脏器的损伤。

预防

　　胆管损伤的后果是严重的，所以预防其发生很重要。实际上医源性胆管损伤绝大多数是可以预防的，手术时术者应集中注意力，操作要认真细致，并遵从一定的操作常规步骤，如在施行胆囊切除术时，先显露胆总管、肝总管和胆囊管，辨清三者关系后用丝线套住胆囊管，暂不将其切断。再从胆囊底部做逆行胆囊分离直达胆囊管汇入胆总管处，这时才结扎切断胆囊管。如在分离胆囊管时上述三管关系分辨不清，可考虑作胆总管切开术，置入探杆，帮助确定各胆管的位置。也可作术中胆道造影来帮助定位。此外，分离胆囊时还应尽可能靠近胆囊壁剪切，遇有出血应细心止血，切忌大块缝扎止血，并时刻警惕有无胆管畸形的存在。

治疗

　　腹部创伤所致肝外胆管损伤的处理取决于伤情，如合并脏器的损伤、失血量、腹腔污染，以及医疗条件和技术力量。对损伤重、失血多的伤员应积极抗休克，同时迅速控制活动性出血，修复或切除损伤脏器。复杂的胆道损伤可先安置“T”管引流，伤情稳定后再择期作胆道修复手术。如伤情和条件允许以及医源性胆道损伤，可按下列原则处理：胆总管裂伤应先细心修除裂口边缘的无生机组织，在裂口近端或远端另作一切口，安置大小适当的“T”形管，使一臂通过裂口作为内支撑，再用细线缝合修补裂口。如裂伤超过周径一半以上或胆管已完全断裂，应予修整并在无张力的条件下用5-0尼龙丝或细丝线作对端吻合，并以与上面相同方法置入“T”管作为支撑。“T”管保留时间一般不少于半年。倘吻合有张力，切忌勉强拉拢，低位裂口可与十二指肠吻合，高位裂口甚至位於左右肝管者可施行胆总管或肝管空肠Y形吻合。胆管重建能否成功有赖于熟练的操作技术、精细的清创手术，吻合口粘膜的操作技术、精细的清创手术，吻合口粘膜的准确对合以及无张力性吻合。胆囊裂伤或胆囊管断裂的简便和可靠处理是胆囊切除术。术后妥善的引流，是避免腹腔感染的重要措施。