概述

　　肝肾综合征(hepatorenal syndrome，HRS)是严重肝病患者病程后期出现的以进行性少尿或无尿、血尿素氮及肌酐升高等为主要表现，但肾脏病理检查无明显器质性病变的一种进行性、功能性的肾功能不全。

病因

　　肝硬化、肝癌晚期常因严重的肝功能衰竭而并发特发性、进行性、肾前性肾功能衰竭，其肾脏组织学可无明显或仅有轻度非特异性改变。患者突然出现无法解释的少尿和氮质血症，主要机制如下：

　　1.肾交感神经张力增高

　　在严重肝硬化或肝癌晚期肝细胞广泛受损，致肝功能严重损害时，腹腔积液、脱水、上消化道出血及放腹腔积液等均可导致有效循环血容量减少，反射性引起交感-肾上腺髓质系统兴奋性增高，使入球小动脉收缩，肾素的合成和分泌增多，血中儿茶酚胺浓度升高，致肾小球滤过率下降，诱发功能性肾功能衰竭。

　　2.假性神经递质增多

　　肝功能衰竭，血中代谢产物不能被清除，假性神经递质替代了正常末梢交感神经递质，使末梢血管张力减低，引起小动脉扩张，血压下降，肾血流灌注减少，肾小球滤过率下降，导致肝肾综合征。

症状

　　常见症状：黄疸、腹水、少尿、无尿、血尿、发烧、食欲不振、乏力、发烧

　　1.氮质血症前期

　　肝失代偿，血尿素氮(BUN)、尿肌酐(Cr)正常或稍高，Na下降，进行性少尿，对利尿剂不敏感。

　　2.氮质血症期

　　血BUN显著升高，Cr中度升高，Na进一步下降。

　　3.终末期

　　无尿，血压下降，甚至处于深昏迷状态。

检查

　　检查项目：尿酸碱度（pH）、肝功能、肾功能、血常规、尿常规

　　1.尿常规

　　蛋白阴性或微量，尿沉渣正常或可有少量红细胞、白细胞，透明，颗粒管型或胆染的肾小管细胞管型。

　　2.尿液检查

　　尿比重常>1.020，尿渗透压>450mmol/L，尿/血渗透压<1.5，尿钠通常<10mmol/L。

　　3.血生化检查

　　(1)低钠血症。

　　(2)血氯低。

　　(3)BUN和Scr升高。

　　(4)肝功能 ①ALT升高。②白蛋白降低。③胆红素升高。④胆固醇降低。⑤血氨升高。

鉴别

　　根据临床表现和实验室检查，肝肾综合征的诊断一般并不困难，但需与下列疾病相鉴别：

　　1.肾前性氮质血症　常有诱因，如心力衰竭和各种原因引起的血浆容量降低等。由于肾血容量灌注不足，可表现为少尿、尿浓缩、比重较高，但尿素氮增高一般较轻，强心药或扩容治疗有明显疗效。肝肾综合征者多有肝病的临床表现和特点，对扩容治疗效果不显著。

　　2.急性肾小管坏死　正常肾小管功能表现为：对水和钠的重吸收，因此尿钠含量低和尿浓缩;尿溶菌酶的回吸收作用。正常时尿溶菌酶在近端肾小管几乎全部被重吸收，因此尿溶菌酶试验阴性。急性肾小管坏死时，尿比重低，固定于1.010～1.015，尿钠浓度高，一般为40～60mmol/L，尿溶菌酶试验阳性，尿常规检查有明显的蛋白及管型等。肝肾综合征者，少尿伴有尿比重高，而尿钠反低，有助于二者的鉴别。

　　3.肝病合并慢性肾炎　慢性肾炎既往有浮肿、高血压等病史，氮质血症病程长，尿常规有蛋白、管型及红细胞，尿比重高而固定，尿钠显著增高。这些特点与肝肾综合征有明显差别。

　　4.肝肾同时受累的疾病　有些疾病可引起肝肾两个脏器同时受损，有学者称之为假性肝肾综合征，以便与真性肝肾综合征相区别。这些疾病包括：

　　(1)全身性疾病：

　　①结缔组织病：系统性红斑狼疮、结节性动脉周围炎。

　　②代谢性疾病：淀粉样变性。

　　③感染性疾病：急性或慢性病毒性肝炎、脓毒败血症、钩端螺旋体病、黄热病。

　　④其他：休克、妊娠毒血症、阻塞性黄疸、结节病。

　　(2)中毒　如四氯化碳、毒蕈、甲氧氟烷(Methoxyflurane)、四环素、链霉素、磺胺类、硫酸铜、铬等引起的中毒性肝炎。

　　(3)遗传性疾病　如多囊病、先天性肝纤维化、镰形细胞病。

　　(4)肿瘤　转移性肝、肾及肾上腺肿瘤。

　　这些疾病都有各自的特点，临床上只要稍作分析，是不难和肝肾综合征相鉴别。

并发症

　　1、肝功能衰竭：肝细胞受到广泛、严重损害，机体代谢功能发生严重紊乱而出现的临床综合征，简称肝衰竭。肝衰竭发生于许多严重的肝脏疾病过程中，症候险恶，预后多不良。

　　2、消化道出血：肝功能异常，可能会引起凝血功能异常，引起消化道出血，其分为上消化道出血与下消化道出血。上消化道出血指出血点位于屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃及十二指肠等部位的出血。下消化道出血是指发生在屈氏韧带以下的消化道出血，包括小肠、结肠和直肠。

　　3、感染：肝肾综合征患者，多免疫力差，容易引起细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体侵入人体所引起的局部组织和全身性炎症反应。

　　4、高血钾：肝肾功能不全者容易发生，高血钾最常见的原因是肾衰，主要表现为乏力、心律失常等。

预防

　　由于肝肾综合征治疗十分困难，因此积极治疗原发肝脏疾病，防止进一步发展成肝肾综合征显得尤为重要。最根本的预防措施是改善肝脏的损害，加强营养支持疗法，禁止饮酒及应用对肝脏有害的药物，适当应用保肝药物。在治疗中要防止为达到某一目的而导致体循环血液动力学的紊乱。如利尿治疗时要防止有效循环血容量的下降;腹腔穿刺放液时应注意扩容治疗;发现电解质紊乱应及时给予纠正;一旦发现合并感染时，及早使用抗生素。虽然预防肝肾综合征的发生仍然十分困难，但在肝硬化的治疗中，应防止任何原因引起的有效血容量下降，纠正肾脏血液动力学的异常，对于防止肝肾综合征的发生，具有积极的意义。