概述

　　顽固性心力衰竭是指经常规休息，限制水钠摄入，给予利尿剂和强心剂后，心力衰竭仍难以控制者。是心脏病的终末期表现。

病因

　　基本病因

　　几乎所有类型的心脏、大血管疾病均可引起心力衰竭。心力衰竭反映心脏的泵血功能障碍，也就是心肌的舒缩功能不全。从病理生理的角度来看，心肌舒缩功能障碍大致上可分为由原发性心肌损害及由于心脏长期容量及(或)压力负荷过重，导致心肌功能由代偿最终发展为失代偿两大类：

　　1.原发性心肌损害：冠心病心肌缺血、心肌梗死、心肌炎、心肌病等均可导致心力衰竭。

　　2.心脏负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄;心脏瓣膜关闭不全，左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭等。

　　诱因

　　有基础心脏病的患者，其心力衰竭症状往往由一些增加心脏负荷的因素所诱发。常见的诱发心力衰竭的原因有：

　　1.感染

　　2.心律失常：心房颤动最常见;其他各种类型的快速性心律失常以及严重的缓慢性心律失常均可诱发心力衰竭。

　　3.血容量增加：如摄入钠盐过多，静脉输入液体过多、过快等。

　　4.过度体力劳累或情绪激动。

　　5.治疗不当：如不恰当停用利尿药物或降血压药等。

　　6.原有心脏病变加重或并发其他疾病如冠心病发生心肌梗死，风湿性心瓣膜病出现风湿活动，合并甲状腺功能亢进或贫血等。

症状

　　常见症状：胸闷、心悸、呼吸困难、气促

　　1.呼吸困难、发绀;

　　2.咳嗽、咯白色泡沫痰;

　　3.右上腹胀痛、胃口差、尿少、水肿;

　　4.颈静脉怒张，双肺有湿罗音，肝肿大，肝颈静脉回流征阳性，腹水、下肢水肿;

　　5.慢性心脏病体征。

检查

　　检查项目：血常规、心电图、超声心动图、心肌酶谱

　　诊断依据

　　1.呼吸困难、呈持续性，常不能平卧、咳嗽。

　　2.食欲差、上腹痛、肝大、腹水、下肢水肿较明显。

　　3.常有诱因，如感染、心律失常、风湿活动、感染性心内膜炎、电解质紊乱。

　　4.心脏相，显示心脏较大。

　　5.B超，肝瘀血肿大明显。

鉴别

　　一、肺炎肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。可由细菌、病毒、真菌、寄生虫等致病微生物，以及放射线、吸入性异物等理化因素引起。临床主要症状为发热、咳嗽、咳痰、痰中带血，可伴胸痛或呼吸困难等。幼儿性肺炎，症状常不明显，可有轻微咳嗽。细菌性肺炎采用抗生素治疗，7～10天多可治愈。病毒性肺炎的病情稍轻，抗生素治疗无效。

　　二、支气管哮喘根据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）；临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。

并发症

　　心力衰竭时常见的并发症及其治疗如下：

　　()呼吸道感染　较常见由于心力衰竭时肺部瘀血易继发支气管炎和肺炎必要时可给予抗菌素

　　()血栓形成和栓塞　长期卧床可导致下肢静脉血栓形成脱落后可引起肺栓塞肺栓塞的临床表现与栓子大小有密切关系小的肺栓塞可无症状大的肺栓塞可表现为突发呼吸急促胸痛心悸咯血和血压下降同时肺动脉压升高右心衰竭加重相应肺部呈现浊音呼吸音降低伴有湿罗音部分病人有胸膜摩擦音或胸腔积液体征巩膜可有黄染或有短阵心房颤动发作起病后-小时或数天后在下肺野出现角形或园形密度增深阴影巨大的肺动脉栓塞可在数分钟内导致心原性休克和猝死心力衰竭伴有心房颤动者易发生心房内血栓栓子脱落而引起脑肾

　　常见的并发症及其治疗如下：

　　(1)呼吸道感染较常见，由于心力衰竭时肺部瘀血，易继发支气管炎和肺炎，必要时可给予抗菌素。

　　(2)血栓形成和栓塞长期卧床可导致下肢静脉血栓形成，脱落后可引起肺栓塞，肺栓塞的临床表现与栓子大小有密切关系，小的肺栓塞可无症状，大的肺栓塞可表现为突发呼吸急促，胸痛，心悸，咯血和血压下降，同时肺动脉压升高，右心衰竭加重，相应肺部呈现浊音，呼吸音降低伴有湿罗音，部分病人有胸膜摩擦音或胸腔积液体征，巩膜可有黄染，或有短阵心房颤动发作，起病后12-36小时或数天后在下肺野出现三角形或园形密度增深阴影，巨大的肺动脉栓塞可在数分钟内导致心原性休克和猝死，心力衰竭伴有心房颤动者，易发生心房内血栓，栓子脱落而引起脑，肾，四肢或肠系膜动脉栓塞。长期卧床的病人应注意及时翻身按摩肢体作被动活动，预防血栓形成，对有栓子脱落引起肢体动脉栓塞者，轻症者可用尿激酶或链激酶进行溶血栓治疗，肢体缺血严重者应作外科治疗。

　　(3)心原性肝硬化由于长期右心衰竭，肝脏长期淤血缺氧，小叶中央区肝细胞萎缩和结缔组织增生，晚期出现门脉高压，表现为大量腹水，脾脏增大和肝硬化，处理：经强心利尿等治疗，腹水仍不减退，大量腹水影响心肺功能者，可行穿刺适量放液。

　　(4)电解质紊乱常发生于心力衰竭治疗过程中，尤其多见于多次或长期应用利尿剂后，其中低血钾和失盐性低钠综合征最为多见。

　　①低血钾症轻者全身乏力，重者可出现严重的心律失常，常加重洋地黄毒性，必须及时补充钾盐，轻症可口服氯化钾3-6g/日，重者可用氯化钾1-1.5g溶于5%葡萄糖液500ml内静脉滴注，必要时可重复给予。

　　②失盐性低钠综合征是由于大量利尿和限制钠盐摄入所引起，多发生在大量利尿之后，发病较急，出现软弱无力，肌肉抽搐，口渴及食欲不振等症状，严重者可有头痛，烦燥不安意识不清，甚至昏迷等低钠性脑病表现，患者皮肤干躁，脉细速，尿量减少，甚至血压降低，化验：血钠，氯化物，二氧化碳结合力皆低，红细胞压积增高，治疗，应不限制食盐，并可用3%氯化钠液100-500ml缓慢静脉滴入。