社区急性咽炎快速识别与鉴别
急性咽炎是社区门诊十分常见的上呼吸道感染性疾病，一年四季均可发病，在气温波动较大的季节就诊量会明显上升。社区作为居民健康首诊关口，承担着大量轻症呼吸道疾病的筛查、初步处置与转诊工作。熟练掌握急性咽炎的快速识别要点，做好相似疾病的鉴别诊断，能够合理区分普通轻症感染与存在潜在风险的疾病，减少不必要的抗菌药物使用，同时避免漏诊、误诊，保障群众就医安全。本文从发病机制、临床表现、快速评估方法、鉴别要点、社区处置思路等方面展开科普，供基层医务工作者参考。
一、急性咽炎概述
急性咽炎是咽黏膜、黏膜下组织及咽部淋巴组织发生的急性炎症，常为上呼吸道感染的组成部分。病原体包含病毒与细菌两大类，其中病毒感染占比较高，常见的有鼻病毒、腺病毒、流感及副流感病毒等；细菌性病原体以A组β溶血性链球菌相对多见，其余还可存在肺炎链球菌、葡萄球菌等。
疾病多经飞沫传播，也可通过接触被污染的物品间接传播。受凉、劳累、烟酒刺激、环境干燥、粉尘或有害气体刺激、邻近器官慢性炎症刺激等，都可以降低咽部局部防御能力，诱发急性咽炎。人群普遍易感，儿童、青少年发病相对更多。发病后炎症局限于咽部，病情轻重存在个体差异，多数患者预后良好，少数链球菌感染病例若处理不及时，存在发生咽部脓肿、风湿热、肾小球肾炎等并发症的潜在风险，这也是社区筛查中需要重点关注的部分。
二、社区场景下急性咽炎快速识别要点
社区接诊时间有限，需要依靠病史采集、症状询问和简单体格检查完成初步识别，可从病史、主观症状、体征三个维度综合判断。
（一）病史采集要点
接诊时先简要了解起病过程。急性咽炎起病多较急促，一般数小时至数天内症状逐步加重。询问近期有无劳累、受凉、熬夜，有无接触呼吸道感染人群，有无吸烟、饮酒、辛辣饮食等诱因。同时了解既往基础疾病情况，是否存在免疫功能低下、糖尿病、慢性心肺疾病等，这类人群感染后病情进展风险相对更高。还要询问既往有无反复扁桃体炎、鼻炎鼻窦炎病史，排除邻近部位炎症蔓延造成的咽部不适。
（二）典型临床症状
咽部症状是核心表现。患者常出现咽部干燥、灼热感，随后快速出现咽痛，吞咽动作时疼痛加重，部分患者疼痛可放射至耳部。轻症患者可仅存在咽部异物感、发痒、干咳，一般无明显咳痰，或仅有少量稀薄黏液分泌物。
全身症状轻重差异较大。病毒感染者全身症状通常较轻，可能伴随低热、乏力、头痛、食欲下降；细菌性感染者全身症状相对更明显，可出现高热、畏寒、四肢酸痛。多数患者无明显呼吸困难，无声音嘶哑，这点可与喉部病变区分。
（三）体格检查所见
查体重点观察咽部。咽部黏膜呈现弥漫性充血，血管扩张，咽后壁淋巴滤泡红肿，黏膜表面可有少量黏液性分泌物。部分患者伴随软腭、悬雍垂轻度水肿。如果合并急性扁桃体炎，可同时见到扁桃体充血肿大，表面可有渗出物。颈部触诊可发现颌下淋巴结轻度肿大，按压存在痛感，淋巴结质地偏软，活动度尚可。
社区可借助简易评分工具辅助评估链球菌感染可能性，例如改良Centor评分，评估项目包含发热、扁桃体渗出、无咳嗽、颈前淋巴结压痛，根据得分判断细菌感染概率，为后续是否进一步检查提供参考，评分仅作为辅助工具，不能单独作为确诊依据。
三、重点疾病鉴别诊断
咽部疼痛是很多头颈部、呼吸道疾病共有的表现，社区接诊不能仅凭咽痛就直接判定为急性咽炎，需要做好鉴别，避免漏诊重症。
（一）急性扁桃体炎
急性扁桃体炎炎症主要集中在扁桃体组织，咽痛症状往往更剧烈。查体可见扁桃体明显充血肿大，隐窝内可见黄白色点状或片状渗出物，渗出物局限于扁桃体表面；而急性咽炎的充血以咽壁黏膜为主，淋巴滤泡红肿，渗出较少。两者可合并存在，部分病例同时存在咽炎与扁桃体炎。链球菌感染在急性扁桃体炎中占比更高，需要结合评分和实验室检查综合判断。
（二）急性会厌炎
这是需要重点警惕的急症。急性会厌炎患者咽痛剧烈，吞咽困难，特征性表现为咽部疼痛明显但普通咽部视诊看不到明显病变，可伴随吞咽梗阻感、呼吸不畅、流口水，部分患者说话声音含糊如口中含物。与急性咽炎不同，急性会厌炎一般没有明显咳嗽，病情进展速度快，存在气道梗阻风险。社区一旦怀疑本病，不可停留观察，应尽快安排转诊至上级医院进一步评估。
（三）疱疹性咽峡炎
多见于儿童群体，病原体多为肠道病毒。患者存在发热、咽痛，查体在软腭、悬雍垂、扁桃体等处可见灰白色小疱疹，疱疹破溃后会形成浅表溃疡。急性咽炎一般无特征性疱疹与溃疡，可据此区分。疱疹性咽峡炎传染性较强，需要做好宣教与隔离指导。
（四）急性喉炎
急性喉炎病变位置在喉部，典型表现为声音嘶哑，可出现犬吠样咳嗽，儿童患者容易发生喉水肿。急性咽炎一般不影响发声，无特征性嘶哑和犬吠咳，以此作为主要鉴别点。部分患者上呼吸道感染时咽炎与喉炎同时存在，需要留意有无气道受累迹象。
（五）传染性单核细胞增多症
由EB病毒感染引起，青少年多见。患者发热持续时间较长，咽痛明显，扁桃体可见灰白色厚渗出，颈部淋巴结肿大显著，可伴随乏力、肝脾肿大。普通急性咽炎病程相对短，很少出现持续高热、广泛淋巴结肿大与肝脾受累，可疑病例需转诊完善相关检验。
（六）咽部异物、理化损伤
有明确异物卡喉史，或存在烫食、刺激性化学品接触史。患者突发咽痛，疼痛位置固定，部分可存在异物刺痛感。普通急性咽炎无明确诱因，起病和异物损伤存在明显区别，仔细询问病史大多可以区分。
（七）其他需要鉴别的情况
鼻窦炎分泌物倒流，可长期刺激咽部造成咽干、异物感，但一般没有急性起病的咽痛、发热，多存在鼻塞、流涕等鼻部症状；口腔内感染如牙周脓肿，疼痛位置以口腔、牙根为主；还有部分非感染因素，如过敏引起的咽部不适，多伴随咽痒、打喷嚏，无明显黏膜化脓和高热。
四、社区初步评估与处置思路
完成识别与鉴别之后，社区医生需要判断病情风险等级，选择对应的处理方案。
第一步评估气道风险。优先观察患者呼吸状态，有无喘憋、吸气性呼吸困难、口唇颜色改变、无法正常吞咽口水。只要存在气道受累可疑表现，优先转诊，不做过多原地处理。
第二步判断感染类型。病毒感染占据急性咽炎大多数病例，治疗以对症支持为主。嘱患者保证休息，增加饮水量，清淡饮食，减少烟酒、辛辣食物刺激，保持环境湿度适宜。发热、咽痛明显者，可以选用解热镇痛药物缓解不适，同时做好健康宣教，告知病毒感染大多依靠自身免疫力恢复，抗菌药物对病毒无效，不建议盲目使用。
对于高度怀疑链球菌感染者，有条件的社区可开展快速抗原检测，结合检验结果综合判断是否使用抗菌药物。若需要使用抗菌药物，需结合患者过敏史，选择合适种类，规范疗程，同时告知用药注意事项，提醒按时复诊。
第三步做好随访和转诊指征告知。需要告知患者，若居家观察期间出现持续高热不退、咽痛快速加重、吞咽困难、呼吸不畅、颈部明显肿胀，或是症状超过数天没有好转，需要及时复诊或者转诊。存在免疫低下、基础慢性病、可疑并发症的人群，随访要更加密切。
五、社区宣教要点
社区门诊除诊疗外，健康宣教也是重要一环。要向居民说明，急性咽炎属于常见上呼吸道感染，多数病例恢复情况良好，但不等于所有咽痛都是普通咽炎。日常预防方面，保持手卫生，在呼吸道疾病高发时段减少密闭场所聚集，规律作息，避免过度劳累，减少烟酒刺激，有助于降低发病概率。
同时纠正认知误区，很多人群一旦咽痛就自行服用抗菌药物，而多数急性咽炎为病毒感染，盲目使用抗菌药物无法缩短病程，还可能带来菌群紊乱、耐药等问题。引导群众出现咽痛发热时优先到社区评估，不要自行购药长期服用。
六、小结
社区急性咽炎的快速识别，核心是抓住急性起病、咽部灼热疼痛、咽黏膜弥漫充血等典型表现，结合全身症状与简单查体完成初步判断。鉴别工作的重中之重，是排除急性会厌炎这类能够快速威胁气道安全的急症，同时区分扁桃体炎、疱疹性咽峡炎、传染性单核细胞增多症等疾病。基层医务工作者依托病史、症状、体征，配合简易评估工具，能够高效完成初筛，合理选择对症治疗、抗菌药物使用或向上转诊，在控制疾病的同时，减少不合理用药，守护社区居民的呼吸道健康。