从麻醉科医生的视角看：输尿管支架置入术与麻醉的“安全三部曲”
“医生，我只是放一根‘小管子’，为什么还要全身麻醉？能不能让我少受点罪？”
在麻醉门诊，这是泌尿外科患者最常抛给我们的问题。今天，就让我们用麻醉科的语言，把输尿管支架置入术（Double-J stent）背后的麻醉故事一次讲清——从术前评估、术中管理到术后恢复，层层拆解，让“小支架”不再藏着“大疑惑”。
一、术前评估：把“隐形炸弹”先排掉
输尿管支架置入术虽然创伤小，但“管子”要穿过尿道、膀胱、输尿管，甚至到达肾盂，刺激强度并不低。麻醉科的第一步，是判断“谁能睡、谁只能麻、谁必须醒”。
1.
气道评估：若选择全麻，要常规做 Mallampati 分级、甲颏距离、颈椎活动度检查，预测插管难度。肥胖、颈围＞40 cm、打鼾患者，必须备好可视喉镜、纤支镜，甚至清醒插管预案。
2.
心肺储备：支架术时间虽短（10–30 min），但高龄、冠心病、慢阻肺患者仍可能因短时的交感神经兴奋诱发心肌缺血。术前 12 导联心电图、BNP、血气分析，一个都不能省。
3.
凝血与用药：新型口服抗凝药（NOAC）半衰期短，却能在膀胱镜刺激下放大黏膜渗血；对肾功能不全者，我们按 Cockcroft-Gault 公式精算肾小球滤过率，必要时用凝血黏弹性监测（TEG）指导停药与桥接。
4.
妊娠与胎儿：对妊娠期肾绞痛，孕 24 周以后子宫明显增大，右侧输尿管受压最常见。此时麻醉要“保母又保子”——局麻+镇痛固然能避免全麻药胎儿血药浓度波动，但疼痛刺激本身可诱发宫缩。我们常规在术前 2 h 口服 30 mL 枸橼酸缓冲液，减少反流误吸；术中备 50 µg 硝酸甘油舌下片，一旦胎心减速可快速降低宫缩张力。
二、麻醉方式：不是“随便打一针”，而是“量体裁衣”
泌尿外科医生常说“支架就几分钟”，但麻醉科眼里“几分钟”也要分三层：
1.
局部麻醉（LA）——“能清醒就不睡”
适用人群：女性、高龄高危、妊娠期、门诊日间手术。
操作要点：2% 利多卡因 10 mL 尿道灌注+膀胱镜鞘润滑，再辅以 0.5% 利多卡因 3 mL 尿道口封闭。术中持续 verbal contact，让患者做“疼痛导航”。文献提示，女性尿道短，LA 成功率可达 84%，但 88% 患者 VAS＞5 分，约一半人“再也不想醒着做”。因此，我们常规备用“静脉补救套餐”：丙泊酚 20 mg + 舒芬太尼 5 µg 静推，30 秒即可“无声无息”。
2.
静脉镇静/监测麻醉（MAC）——“浅睡不醒管”
药物组合：丙泊酚 1–1.5 mg kg⁻¹ 负荷后，以 25–50 µg kg⁻¹ min⁻¹ 持续泵注；右美托咪定 0.3–0.5 µg kg⁻¹ h⁻¹ 可减少丙泊酚用量 30%，兼具镇痛、抗焦虑、呼吸抑制轻的优势。
监测标准：PetCO₂+鼻咽通气道，是 MAC 的“生命线”。膀胱镜水流灌注可致腹腔压力升高，迷走神经反射频发，心率瞬间掉到 40 次/分并不罕见。我们预设阿托品 0.5 mg 抽好在 5 mL 注射器内，红黄标签贴好，真正做到“秒级处理”。
3.
全身麻醉（GA）——“气道在手，安全我有”
适用人群：男性、预计操作复杂（如结石嵌顿、狭窄扩张）、儿童、不能合作者。
诱导：丙泊酚 2 mg kg⁻¹ + 舒芬太尼 0.2 µg kg⁻¹ + 罗库溴铵 0.6 mg kg⁻¹，常规采用 i-gel 或 Supreme 喉罩即可满足；若需顺行+逆行联合置入金属覆膜支架，则改气管插管，控制呼吸，避免逆行肾盂造影时患者屏气不佳导致图像模糊。
肌松程度：TOF 0 级能让输尿管口“松弛让步”，但 TOF 计数 1–2 更能减少术后残余肌松；我们采用舒更葡糖钠 2 mg kg⁻¹ 精准拮抗，拔管时间可缩短 4 min。
三、术中“暗雷”：麻醉科的三张“急救牌”
1.
迷走神经风暴：膀胱镜进入输尿管口瞬间，患者心率骤降 30% 以上，PetCO₂波形突然“尖塔样”升高，是典型的迷走反射。立即停镜、退水、静推阿托品 0.5 mg，10 秒内心率回升。
2.
水中毒：持续高压灌注可让大量蒸馏水经创面吸收入血，10 min 内即可出现稀释性低钠血症。我们预设“红线”——Na⁺<130 mmol L⁻¹ 即停手术，速给 3% 高渗盐水 100 mL 缓慢静推，同时静推 10 mg 呋塞米。
3.
支架移位：一旦导丝滑脱，支架“上不到肾、下不到膀胱”，泌尿外科医生会改行顺行经皮肾造瘘。此时患者体位由截石位改为斜仰卧位，麻醉科要在 3 min 内完成气管导管固定、换能器重调零、静脉通路防折返，所有线路“三查三对”，避免体位相关脱管。
四、术后恢复：把“疼”与“吐”挡在门外
1.
PONV 防控：输尿管支架刺激膀胱三角区，术后恶心发生率高达 30%。我们采用“三合一”——术末静推 0.05 mg kg⁻¹ 昂丹司琼 + 0.3 mg 雷莫司琼 + 4 mg 地塞米松，可将发生率降到 8% 以下。
2.
疼痛地图：支架相关绞痛多呈膀胱区+同侧腰部“双点放射”。对 MAC/GA 患者，术后 30 min 内给予 50 mg 氟比洛芬酯 + 1 µg kg⁻¹ 舒芬太尼 PCIA 配方，背景量 1 mL h⁻¹，PCA 2 mL，锁定 10 min，VAS 平均 2 分。
3.
出院“红绿灯”：
绿灯——术后 2 h 可饮清水，4 h 可进食，无头晕、VAS<3 分、无肉眼血尿即可回家。
黄灯——出现尿频尿急但无发热，嘱口服 0.2 mg 坦索罗辛 nightly，可松弛输尿管下段平滑肌。
红灯——体温 >38 °C、腰痛加剧、尿量骤减，提示支架梗阻或感染，必须 24 h 内返院。
五、特殊场景：局麻失败后的“补救艺术”
文献报道，妊娠期右侧支架、孕周 >24 周、结石直径 >10 mm，是局麻失败的三大独立危险因素。我们在门诊备好“一键升级”流程：
局麻失败即刻推注 1 mg 咪达唑仑 + 30 mg 丙泊酚，30 秒入睡；
面罩辅助通气，PetCO₂监测，保留自主呼吸；
手术结束停泵，平均 6 min 患者清醒，Apgar 评分 10 分，胎心监护无减速。
如此既规避了气管插管全麻的呼吸道风险，又把手术时间从 26 min 缩到 14 min，术后先兆早产率仅 4.1%，母婴安全双达标。
六、写给患者的一句话
“小支架”承载的是“大安全”。麻醉科医生就像隐形的护航员——你在睡梦中完成手术，我们在毫秒间处理风险。下一次，当医生问你“选择哪种麻醉”时，请记住：没有最好的麻醉，只有最适合你的麻醉。把你的病史、担忧、习惯统统告诉麻醉科，让我们为你定制“无痛、无恐、无忆”的舒适医疗体验。
