急性阑尾炎与麻醉科视角
01 什么是急性阑尾炎？
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平日里，下腹部偶尔出现一些轻微的不适，很多人不会特别在意。但如果某天右下腹忽然出现持久疼痛，还伴随一点恶心，人往才会警觉起来。其实，这种症状与阑尾炎关系非常密切。阑尾炎是急诊外科最常见的问题，急性阑尾炎就是阑尾发生了突发的炎症。
阑尾好像隐藏在身体“交通要道”的小分支，平时很安静，有时候突然被感染或堵塞，炎症像不速之客一样发作。简单来说，急性阑尾炎主要表现为突然、逐渐加重的右下腹剧痛。别以为这个小器官无足轻重，阑尾炎如果拖延不治，可能带来严重的并发症，包括腹腔感染或穿孔，需要认真对待。
02 急性阑尾炎有哪些明显症状？
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- 持续右下腹痛：最典型的表现，一开始可能是隐约灼痛，一旦持续超过6小时，逐渐加重，就该警惕。
- 食欲下降：突然没了胃口，不愿进食。
- 恶心、呕吐：伴随腹痛，反复出现，休息也不缓解。
- 发热：部分患者会出现低热，体温轻微升高。
- 局部压痛：医生按压右下腹部时疼痛加剧，这是重要的诊断信号。
有一位79岁的女性患者，因右下腹持续疼痛而来院，最终被诊断为慢性阑尾炎急性发作。她的经历说明，年长者也不能轻视类似警示信号，及时就医很关键。
这些症状各有不同，有的人疼痛不明显，主要就是恶心和食欲减退。不同人表现差异较大，但只要症状持续或者变得严重，千万不能拖延。
03急性阑尾炎可不是打一针那么简单。
急性阑尾炎虽然通常被认为是“常规”手术，但由于患者群体广泛（从儿童到老人，从健康人到合并多种疾病者）且病情严重程度不一（从单纯性阑尾炎到穿孔、弥漫性腹膜炎、脓毒症），其麻醉管理需要根据具体情况灵活调整，绝不能掉以轻心。
从您进入医院准备准备手术开始，麻醉医生的工作就开始啦！
一、 术前评估：关键在于区分病情严重程度
1. 快速评估与优化：
病史与体检： 关注腹痛程度、体温、有无反跳痛等腹膜炎体征。
全身炎症反应/脓毒症评估：
单纯性阑尾炎： 患者可能一般情况良好，生命体征平稳。
化脓/坏疽/穿孔性阑尾炎： 可能出现高热、心动过速、低血压、呼吸急促、皮肤花斑等感染性休克表现。
容量状态： 因呕吐、进食减少、发热和腹腔渗出，患者常存在不同程度的脱水。
误吸风险： 应视为“饱胃”患者。急诊腹痛、麻醉诱导时腹内压增高都可能导致反流误吸。
2. 辅助检查：
实验室检查： 血常规（白细胞、中性粒细胞百分比）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）有助于判断感染严重程度。电解质、肾功能评估内环境。
影像学： 腹部B超或CT有助于诊断及判断是否穿孔。
3. 术前准备：
液体复苏： 对于脱水或感染性休克的患者，术前应快速输注晶体液（如乳酸林格液）纠正容量不足。
抗生素： 遵医嘱在切皮前预防性使用广谱抗生素，这对于控制感染至关重要。
知情同意： 与患者及家属沟通麻醉风险，特别是对于病情复杂者。
二、 麻醉方案选择
全身麻醉是急性阑尾炎手术（无论是开放还是腹腔镜）的标准和金标准麻醉方法。
为什么不首选椎管内麻醉（腰麻/硬膜外）？
手术牵拉反射可能导致患者不适。
患者常因疼痛、焦虑无法配合。
无法控制气道，饱胃状态下误吸风险高。
在脓毒症状态下，椎管内穿刺有引起中枢神经系统感染和硬膜外脓肿的潜在风险。
三、 麻醉诱导与气道管理：核心是预防误吸
对于急性阑尾炎患者，一律按“饱胃”处理。
1. 快速序贯诱导（RSI）： 这是首选的诱导技术。
预充氧： 用100%纯氧面罩吸氧3-5分钟，置换氮气，为插管争取时间。
压迫环状软骨（Sellick手法）： 从患者意识消失到气管导管气囊充气完毕，持续、正确地按压环状软骨，封闭食管。
诱导药物：
情况稳定者：可使用丙泊酚或依托咪酯。
循环不稳定者：首选依托咪酯或小剂量氯胺酮，以维持血压。
肌松药：
琥珀胆碱（起效最快，约60秒）是经典选择。
若存在琥珀胆碱禁忌（如高钾风险），可选用大剂量罗库溴铵（1.0-1.2 mg/kg），并备好特异性拮抗剂舒更葡糖钠。
避免面罩正压通气： 在给肌松药后至插管前，除非出现血氧下降，否则不进行面罩通气，以防气体进入胃内增加反流风险。
2. 气管插管：
推荐使用视频喉镜，能提供更好的声门视野，提高首次插管成功率。
四、 麻醉维持
1. 麻醉药物： 静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉均可。常用七氟烷/地氟烷 + 阿片类药物（芬太尼、舒芬太尼） + 肌松药（罗库溴铵、顺式阿曲库铵）。
2. 术中管理要点：
腹腔镜手术的特殊考量：
二氧化碳气腹： 会导致高碳酸血症、心率增快、血压波动。需要适当增加分钟通气量以排出CO₂。
气腹对呼吸的影响： 膈肌上抬，导致肺顺应性下降，气道压升高。应采用肺保护性通气策略：小潮气量（6-8 mL/kg理想体重）+ 合适的PEEP（5-8 cmH₂O）。
气腹对循环的影响： 腹内压增高可压迫下腔静脉，减少回心血量，导致低血压。同时也可能刺激腹膜引起迷走神经反射，导致心动过缓。
反流误吸风险： 尽管已插管，但气腹压力可能增加胃内压，拔管时仍需警惕。
液体管理： 根据术前脱水情况、术中失血和蒸发量，进行目标导向的液体治疗。避免过度输液，但也需保证组织灌注。
体温管理： 腹腔镜术中大量输入冷干CO₂，以及腹腔暴露，易导致低体温。必须使用加温毯、液体加温器积极保温。
镇痛方案： 为减少术后阿片用量及其副作用（恶心呕吐、呼吸抑制），强烈推荐多模式镇痛。
切口局部浸润： 手术结束前，外科医生用局部麻醉药（如罗哌卡因）浸润切口。
区域阻滞： 腹横肌平面（TAP）阻滞对阑尾切口镇痛效果极佳。
非阿片类镇痛药： 静脉注射对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药（NSAIDs，如帕瑞昔布、氟比洛芬酯），除非有禁忌症（如肾功能不全、哮喘）。
阿片类药物： 作为补救用药，术中可使用芬太尼，术后可使用吗啡。
五、 术后管理与苏醒
1. 拔管：
对于单纯性阑尾炎，患者情况稳定，可在手术结束后，意识、肌力、呼吸完全恢复后拔管。
对于穿孔、弥漫性腹膜炎、感染性休克的患者，术后应延迟拔管，转入ICU继续镇静、通气和支持治疗，直至病情稳定。
2. 术后恶心呕吐（PONV）的预防：
阑尾炎手术PONV风险高。应常规预防性使用止吐药，如地塞米松 + 5-HT₃受体拮抗剂（如昂丹司琼）。
总结：麻醉管理核心要点
视其为“饱胃”，严格执行快速序贯诱导（RSI），严防误吸。
个体化评估：根据患者是单纯性还是穿孔性阑尾炎，制定完全不同的麻醉管理策略（从“常规”到“危重症”）。
腹腔镜手术需熟知二氧化碳气腹对呼吸循环的影响，并采取相应措施。
积极推行多模式镇痛，优先使用区域阻滞（TAP阻滞）和非阿片类镇痛药，改善患者术后恢复质量。
预防PONV，提高患者满意度。
通过系统性的评估和管理，麻醉医生可以确保急性阑尾炎患者，无论病情轻重，都能安全、平稳地度过围术期。
别忘记术后复查，尤其是高龄患者，医生会评估伤口愈合、复查血象，部分病例会建议每年复查胸部CT，关注肺结节变化。平时可以定期到社区卫生院换药，必要时到正规医院就诊，确保没有感染或者其他意外情况发生。
麻醉科医师还会为术后疼痛管理定制方案，避免伤口发炎，帮助睡眠更好。只要合理进食、运动逐步恢复，大部分阑尾炎患者都能很快重返正常生活。
主要参考文献
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