胫骨骨折手术与椎管内麻醉深度科普

胫骨作为人体小腿的核心承重骨骼，承担着行走、站立时的主要力量传递功能，其骨折在临床骨科中极为常见，多由交通事故、高处坠落、运动损伤等外力冲击引发。对于需手术复位固定的胫骨骨折患者，麻醉方式的选择直接关系到手术安全、术中体验及术后恢复，而椎管内麻醉凭借其精准的阻滞效果、对全身影响小等优势，成为此类手术的首选麻醉方案之一。本文将从胫骨骨折的临床特点、椎管内麻醉的原理、操作流程、安全保障及术后护理等方面，为读者展开全面科普。

一、胫骨骨折：为何手术常选椎管内麻醉？

胫骨骨折的治疗需根据骨折类型（如横形骨折、粉碎性骨折、螺旋形骨折）、移位程度及患者身体状况制定方案，其中切开复位内固定术是主流术式，需在小腿区域进行较长时间的操作。选择椎管内麻醉，核心原因在于其与手术需求的高度适配性：

1. 麻醉范围精准覆盖手术区域

胫骨的神经支配主要来自腰丛的股神经、闭孔神经及骶丛的坐骨神经，而椎管内麻醉（包括腰麻、硬膜外麻醉及腰硬联合麻醉）通过将麻醉药物注入椎管内特定间隙，可精准阻滞腰4-骶1节段的神经传导，完全覆盖小腿、足部及膝关节下方区域，确保手术过程中患者无疼痛、无触觉感知，满足医生对手术视野的清晰暴露和操作精度的要求。

2. 对全身生理功能影响更小

相比全身麻醉需抑制中枢神经系统、控制呼吸循环，椎管内麻醉仅作用于脊神经，不影响大脑功能，患者术中可保持清醒（如需镇静也仅为轻度），呼吸自主，心率、血压波动更平缓。这一优势对老年患者、合并心肺疾病（如冠心病、慢性阻塞性肺疾病）或肝肾功能不全的患者尤为重要，能显著降低麻醉相关并发症（如呼吸抑制、术后恶心呕吐）的发生率，减少术中输血、术后ICU监护的需求，缩短整体治疗周期。

3. 助力术后早期康复

胫骨骨折术后需尽早进行下肢功能锻炼，以预防肌肉萎缩、深静脉血栓形成。椎管内麻醉不仅术中效果可靠，还能通过术后硬膜外镇痛（如留置镇痛泵）持续缓解疼痛，让患者在术后6-12小时即可开始踝关节屈伸、股四头肌收缩等被动或主动锻炼，符合“快速康复外科”理念，加速骨折愈合与下肢功能恢复。

二、椎管内麻醉：原理与类型解析

很多患者对“椎管内麻醉”存在认知误区，误以为是“打在脊柱上的麻醉会伤神经”，实则其原理是基于人体神经系统的解剖结构设计，安全性经过百年临床验证。

1. 核心原理：阻断神经信号传导

人体的脊髓位于椎管内，其表面包裹着三层膜：硬脊膜、蛛网膜和软脊膜，三层膜之间形成两个间隙——硬脊膜外腔（硬脊膜与椎管内壁之间）和蛛网膜下腔（蛛网膜与软脊膜之间）。椎管内麻醉的本质，是将局部麻醉药物注入这两个间隙中的一个，通过药物作用于脊神经根，暂时阻断神经冲动的产生与传导，使该神经支配区域的痛觉、触觉、运动觉暂时消失，从而实现麻醉效果。

2. 三种常用类型：适配不同手术需求

• 腰麻（蛛网膜下腔阻滞）：将麻醉药注入蛛网膜下腔，药物直接作用于脊髓表面的脊神经根和脑脊液，起效快（5-10分钟）、效果强、阻滞范围明确，适合手术时间较短（1-2小时）的胫骨骨折复位固定术。

• 硬膜外麻醉：将麻醉药注入硬脊膜外腔，药物通过渗透作用缓慢阻滞脊神经根，起效稍慢（15-20分钟），但可通过追加药物延长麻醉时间，且术后可留置硬膜外导管连接镇痛泵，适合手术时间较长或需术后持续镇痛的患者。

• 腰硬联合麻醉：结合腰麻起效快和硬膜外麻醉可延长时间的优势，先进行腰麻保证术中快速无痛，再留置硬膜外导管备用，是目前胫骨骨折手术中应用最广泛的类型，兼顾效果与灵活性。

三、椎管内麻醉的全流程：从术前评估到术中配合

椎管内麻醉的实施是一个严谨的医疗过程，需麻醉医生、护士与患者的密切配合，每一步都围绕“安全”与“效果”展开：

1. 术前评估：排除禁忌，定制方案

麻醉前1-2天，麻醉医生会进行术前访视，核心目的是评估患者是否适合椎管内麻醉：

• 病史询问：重点了解是否有凝血功能障碍（如长期服用抗凝药、血友病）、腰椎疾病（如腰椎间盘突出、腰椎结核、腰椎手术史）、严重脊柱畸形、穿刺部位感染（如毛囊炎、蜂窝织炎）或严重过敏史（尤其是局麻药过敏），这些均为椎管内麻醉的绝对或相对禁忌证。

• 体格检查：检查腰椎间隙是否清晰、穿刺部位皮肤是否完整，同时评估下肢神经功能（如肌力、感觉），作为术后对比的基线。

• 辅助检查：查看血常规（判断是否有贫血、感染）、凝血功能（如PT、APTT、INR）、肝肾功能等指标，确保患者身体状况能耐受麻醉操作。

若患者存在禁忌证（如凝血功能异常可能导致硬膜外血肿），麻醉医生会改用全身麻醉，确保手术安全。

2. 术中操作：全程无痛，无需紧张

手术当天，患者进入手术室后，护士会建立静脉通路、连接生命体征监护仪（监测心率、血压、血氧饱和度），随后开始麻醉操作：

• 体位配合：患者需采取侧卧位，背部贴近手术床边缘，双腿屈膝屈髋，头部尽量向胸部靠拢，使腰椎间隙充分拉开（呈“虾米状”），便于医生穿刺。此过程中患者只需保持放松，若有不适可随时告知，无需担心体位会加重骨折疼痛（术前已给予镇痛药物）。

• 穿刺与注药：医生会对穿刺部位（多选择L2-L3或L3-L4间隙，此区域无脊髓，仅为马尾神经，安全性高）进行消毒、铺无菌巾，然后用局部麻醉药在皮肤和皮下组织做小范围浸润麻醉，减少穿刺时的痛感。随后使用专用穿刺针逐层穿透皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带，当感受到“突破感”（提示进入硬脊膜外腔或蛛网膜下腔）后，通过回抽确认位置无误，注入配制好的麻醉药物。

• 效果确认：注药后5-15分钟，麻醉医生会用针尖轻刺患者小腿、足部皮肤，询问患者是否有痛感，同时观察下肢运动情况（如能否抬起脚趾），确认麻醉范围达到手术要求后，手术即可开始。术中患者若感到轻微震动（如器械敲击骨骼）或不适，可通过口头或手势告知麻醉医生，医生会及时调整镇静或镇痛方案。

四、麻醉后护理：这些注意事项要牢记

椎管内麻醉效果消退后，患者需注意术后护理，避免并发症，促进恢复：

1. 体位要求：去枕平卧6小时

术后返回病房后，患者需保持去枕平卧位6小时，这是因为腰麻时穿刺针会刺破蛛网膜，导致少量脑脊液外漏，去枕平卧可减少脑脊液流失，避免颅内压降低引发“麻醉后头痛”（表现为坐起或站立时头痛加重，平卧后缓解）。期间可适当翻身（需在护士协助下进行，避免压迫骨折部位），但不可抬头或坐起。

2. 下肢感觉与运动恢复观察

麻醉效果会在术后2-6小时逐渐消退，消退顺序通常为：运动觉（先能活动脚趾、脚踝）→ 触觉 → 痛觉。患者需注意观察下肢感觉恢复情况，若术后24小时仍有下肢麻木、无力或感觉异常（如刺痛、烧灼感），需及时告知医生，排除神经损伤（发生率极低，约0.01%）。

3. 并发症预防与处理

椎管内麻醉的并发症发生率极低，且多为暂时性：

• 麻醉后头痛：若术后出现头痛，除继续平卧外，可多饮水或静脉补液，促进脑脊液生成，通常1-3天可缓解，严重时可遵医嘱使用止痛药。

• 穿刺部位疼痛：穿刺时可能刺激皮下组织或韧带，术后1-2天内穿刺部位可能有轻微酸痛，无需特殊处理，避免按压即可，1周内会自行消失。

• 尿潴留：麻醉可能暂时影响膀胱括约肌功能，导致术后无法自主排尿。若术后6-8小时未排尿，需及时告知护士，必要时给予导尿，通常1-2天后膀胱功能可恢复。

五、常见误区澄清：打破对椎管内麻醉的恐惧

误区1：“椎管内麻醉会伤腰，留下后遗症”

真相：规范操作下，椎管内麻醉的穿刺针细（直径约0.7-1.2mm），且穿刺路径避开神经和脊髓（L2以下无脊髓），仅通过韧带和间隙，不会损伤腰椎结构。术后短暂的腰痛多为穿刺时对肌肉、韧带的轻微刺激所致，并非“伤腰”，且随着组织修复，1-3个月内会完全消失，无长期后遗症。临床数据显示，椎管内麻醉后长期腰痛的发生率与未接受麻醉的人群无显著差异，与腰椎间盘突出等疾病无关。

误区2：“术中会感觉到医生操作，甚至疼痛”

真相：椎管内麻醉会完全阻断痛觉和触觉传导，患者术中仅可能感受到轻微的震动（如医生使用电钻、骨锤时的传导感）或牵拉感（如复位骨折块时的组织牵拉），不会有疼痛或明确的“操作感”。若术中出现任何不适，麻醉医生会通过追加药物或调整镇静深度解决，患者无需强忍，及时沟通即可。

误区3：“椎管内麻醉比全身麻醉风险高”

真相：任何麻醉方式都有风险，但椎管内麻醉对全身器官的影响更小，风险发生率更低。全身麻醉的风险主要在于呼吸抑制、循环波动、气管插管相关并发症（如喉痉挛、肺部感染），而椎管内麻醉的风险（如硬膜外血肿、神经损伤）发生率极低（均低于0.05%），且通过严格的术前评估和规范操作可进一步降低。对于无禁忌证的胫骨骨折患者，椎管内麻醉的安全性优于全身麻醉。

六、总结

胫骨骨折手术中，椎管内麻醉是一种“精准、安全、利于恢复”的麻醉选择，其原理是通过阻断特定节段的神经传导实现无痛，操作过程严谨，并发症发生率低。患者只需在术前积极配合评估、术中遵循体位要求、术后做好护理，即可平稳度过麻醉与手术期。面对麻醉，无需过度恐惧，充分了解流程、信任医疗团队，是顺利康复的重要前提。