肝细胞癌麻醉镇痛管理：多维度精细化策略保障围术期安全与康复
摘要
肝细胞癌（HCC）患者常伴有肝功能损害、门脉高压、凝血功能障碍及全身营养代谢紊乱等复杂病理生理改变，使得麻醉镇痛管理面临出血风险高、肝功能保护难、术后恢复慢等挑战。本文从术前全面评估、麻醉方式选择、术中精细调控、术后多模式镇痛及并发症防治等方面，系统阐述HCC患者麻醉镇痛管理要点，旨在为临床提供科学规范的管理方案，降低围术期风险，促进患者康复。
关键词
肝细胞癌；麻醉镇痛；围术期管理；肝功能保护；出血预防
一、引言
肝细胞癌是全球发病率较高的恶性肿瘤之一，手术切除、肝移植仍是目前主要的根治性治疗手段。然而，HCC患者多合并乙型或丙型肝炎、肝硬化等基础疾病，导致肝功能储备下降、凝血因子合成减少、门脉高压引发食管胃底静脉曲张，同时肿瘤本身及相关治疗可造成全身营养代谢紊乱。这些因素显著增加了麻醉过程中的风险，如何在满足手术需求的同时，最大限度保护肝功能、降低出血风险、优化术后镇痛，成为HCC患者麻醉管理的核心问题。
二、术前评估与准备：奠定安全麻醉基础
（一）肝功能与储备功能评估
采用Child-Pugh分级、终末期肝病模型（MELD）评分量化肝功能，重点检测血清胆红素、白蛋白、凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）等指标。通过吲哚菁绿15分钟潴留率（ICG-R15）评估肝脏储备功能，ICG-R15＞30%提示肝脏对麻醉及手术耐受性差，需谨慎选择麻醉方式及药物。对于合并门脉高压的患者，完善胃镜检查评估食管胃底静脉曲张程度，警惕术中血压波动导致的破裂出血风险。
（二）凝血功能与出血风险预判
除常规凝血指标外，检测血小板计数、血小板功能及纤维蛋白原水平，评估整体凝血状态。对于凝血功能异常患者，术前补充维生素K、新鲜冰冻血浆或凝血因子，必要时使用重组人凝血因子Ⅶa纠正凝血障碍；对于血小板＜50×10⁹/L的患者，需输注血小板至安全水平。
（三）营养状态与合并症管理
评估患者体重指数（BMI）、血清前白蛋白及转铁蛋白水平，对于营养不良患者，术前给予肠内或肠外营养支持，改善机体耐受性。同时，控制高血压、糖尿病等合并症，优化心肺功能，为手术创造条件。
三、麻醉方式选择：平衡手术需求与肝脏保护
（一）全身麻醉：保障复杂手术安全
对于肝叶切除术、肝移植等高难度手术，全身麻醉为首选。诱导时选用对肝脏影响小的药物，如依托咪酯、瑞芬太尼，避免使用氟烷等肝毒性药物；麻醉维持采用静吸复合技术，以低浓度七氟醚或地氟醚联合丙泊酚、短效阿片类药物（如舒芬太尼），减少单一药物用量。术中通过靶控输注技术精准调控血药浓度，避免麻醉过深影响术后苏醒及肝功能恢复。
（二）区域麻醉：辅助优化术后镇痛
在全身麻醉基础上，联合超声引导下的区域麻醉（如腹横肌平面阻滞、椎旁神经阻滞），可有效减少术中阿片类药物用量，降低其对肝脏血流的影响，并为术后提供良好的镇痛基础。区域麻醉还可减少全身麻醉药物导致的免疫抑制，降低术后感染风险。但对于凝血功能异常或存在穿刺部位感染的患者，需谨慎选择。
四、术中管理：精细化操作降低风险
（一）循环与血流动力学调控
建立有创动脉血压、中心静脉压监测，采用目标导向液体治疗策略，根据每搏变异度（SVV）、尿量等指标优化容量管理，避免过度补液导致肝淤血或组织水肿。维持平均动脉压≥65mmHg，防止肝脏缺血再灌注损伤；合理使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）维持循环稳定，减少对肝血流的影响。
（二）呼吸管理与氧合维护
采用肺保护性通气策略，设定小潮气量（6-8ml/kg）与适度呼气末正压（PEEP），定期行血气分析调整呼吸参数，避免低氧血症及高碳酸血症加重肝脏损伤。对于肝移植患者，需根据无肝期、新肝期的生理变化，动态调整通气策略。
（三）肝功能保护与出血控制
避免使用肝毒性药物，维持肝脏氧供与氧耗平衡；术中密切监测凝血功能，及时补充凝血因子、血小板及冷沉淀。对于出血风险高的手术，可采用自体血回输技术减少异体输血，并配合外科团队使用肝血流阻断技术（如Pringle法）控制出血。
五、术后镇痛与康复：促进舒适与功能恢复
（一）多模式镇痛方案
采用“非甾体抗炎药（NSAIDs）+区域麻醉+患者自控镇痛（PCA）”联合策略。对于肝功能Child-Pugh A级或B级患者，可静脉使用帕瑞昔布钠等选择性COX-2抑制剂；结合术前实施的区域麻醉留置导管持续给药，提供长效镇痛。对于疼痛较剧烈的患者，辅助小剂量阿片类药物（如舒芬太尼）PCA，实现个体化镇痛。对于肝功能Child-Pugh C级患者，谨慎使用阿片类药物，可考虑以氯胺酮、右美托咪定等药物替代或辅助镇痛。
（二）并发症防治与监测
肝功能监测：术后密切观察血清转氨酶、胆红素、凝血指标变化，给予保肝药物治疗，预防肝衰竭。
出血管理：继续监测凝血功能，警惕术后迟发性出血，必要时再次补充凝血因子。
感染防控：加强呼吸道管理，预防肺部感染；对于留置引流管的患者，严格无菌操作，防止腹腔感染。
（三）早期康复与多学科协作
鼓励患者早期活动，联合康复科制定个性化运动方案，促进胃肠功能恢复；加强与外科、肝病科医师沟通，优化术后抗肿瘤治疗（如介入治疗、靶向治疗）与康复计划，提高患者长期生存率。
六、结论
肝细胞癌患者的麻醉镇痛管理需多学科协作，通过术前精准评估、术中精细调控及术后科学镇痛，构建全流程管理体系。未来需进一步探索基于加速康复外科（ERAS）理念的优化策略，结合微创技术与精准麻醉，为HCC患者提供更安全、高效的围术期管理方案。
