肝细胞癌麻醉镇痛管理如何确保安全，有效？
摘要
肝细胞癌（HCC）患者常合并肝功能损伤、凝血功能障碍及门脉高压等复杂病理生理改变，其麻醉镇痛管理需兼顾手术需求、肝脏保护与并发症预防。本文从术前精准评估、麻醉方案优化、术中精细调控及术后多模式管理等维度，系统阐述HCC患者麻醉安全有效管理策略，旨在为临床实践提供科学依据，降低围术期风险，提升患者预后质量。
关键词
肝细胞癌；麻醉镇痛；围术期管理；肝功能保护；出血预防
一、引言
肝细胞癌作为全球发病率与死亡率较高的恶性肿瘤，手术切除、肝移植仍是主要根治手段。然而，HCC患者多存在基础肝病（如肝硬化、肝炎），导致肝功能储备下降、凝血因子合成不足及全身代谢紊乱。这些因素显著增加麻醉期间出血、肝衰竭、感染等风险。如何制定安全有效的麻醉镇痛方案，平衡手术需求与器官功能保护，成为HCC患者围术期管理的核心挑战。
二、术前评估：筑牢安全管理根基
（一）肝功能与储备功能深度评估
采用Child-Pugh分级、终末期肝病模型（MELD）评分量化肝功能状态，重点检测胆红素、白蛋白、凝血酶原时间（PT）及国际标准化比值（INR）。通过吲哚菁绿15分钟潴留率（ICG-R15）评估肝脏储备功能：ICG-R15＜10%提示肝脏代偿良好，可耐受常规麻醉；若＞30%，则需谨慎选择麻醉药物及手术方式，必要时延期手术以改善肝功能。同时，利用肝脏硬度值测定（如FibroScan）辅助评估肝纤维化程度。
（二）凝血功能与出血风险精准预判
除常规凝血指标外，检测血小板计数、血小板功能及纤维蛋白原水平，识别潜在出血风险。对于PT延长＞3秒、血小板＜50×10⁹/L或纤维蛋白原＜1.5g/L的患者，术前需补充维生素K、新鲜冰冻血浆或凝血因子；合并门脉高压者，完善胃镜检查评估食管胃底静脉曲张程度，避免术中血压剧烈波动引发破裂出血。
（三）全身状况与合并症全面优化
评估患者营养状态（BMI、血清前白蛋白），对营养不良者术前给予肠内或肠外营养支持；控制高血压、糖尿病等基础疾病，优化心肺功能；停用非甾体抗炎药等影响凝血的药物，与肝病科协作调整抗病毒治疗方案，降低围术期并发症风险。
三、麻醉方案优化：平衡安全与手术需求
（一）麻醉方式个体化选择
全身麻醉：对于肝叶切除、肝移植等复杂手术，采用静吸复合全身麻醉。诱导选用对肝脏影响小的药物（依托咪酯、瑞芬太尼），避免氟烷等肝毒性药物；维持阶段以低浓度七氟醚联合丙泊酚、短效阿片类药物（舒芬太尼），减少单一药物用量。
区域麻醉辅助：在全身麻醉基础上，联合超声引导下的腹横肌平面阻滞、椎旁神经阻滞或竖脊肌平面阻滞，可减少阿片类药物用量，降低呼吸抑制风险，并为术后镇痛提供基础。但需严格排除凝血功能异常或穿刺部位感染患者。
（二）药物选择与剂量精准调控
根据肝功能分级调整麻醉药物剂量：Child-Pugh A级患者可常规用药，B级患者需减量50%，C级患者避免使用经肝脏代谢的药物（如咪达唑仑）。优先选择不经肝肾代谢的肌松药（顺式阿曲库铵），防止药物蓄积导致苏醒延迟或器官功能损伤。
四、术中管理：精细化操作保障安全
（一）循环与血流动力学稳定控制
建立有创动脉血压、中心静脉压及每搏变异度（SVV）监测，采用目标导向液体治疗策略。维持平均动脉压≥65mmHg，避免低血压导致肝脏缺血再灌注损伤；合理使用去甲肾上腺素等血管活性药物，减少大量补液引发的肝淤血或组织水肿。
（二）呼吸管理与氧合优化策略
采用肺保护性通气策略，设定小潮气量（6-8ml/kg）与适度呼气末正压（PEEP），定期行血气分析调整呼吸参数，避免低氧血症及高碳酸血症加重肝脏负担。对于肝移植患者，需根据无肝期、新肝期的生理变化动态调整通气模式。
（三）凝血功能与出血动态管理
持续监测凝血指标，及时补充凝血因子、血小板及冷沉淀；采用自体血回输技术减少异体输血，降低免疫排斥风险。配合外科团队使用肝血流阻断技术（如Pringle法）控制术中出血，同时避免阻断时间过长导致肝脏损伤。
五、术后管理：多模式策略促进康复
（一）多模式镇痛方案构建
采用“非甾体抗炎药（NSAIDs）+区域麻醉+患者自控镇痛（PCA）”联合模式。对于肝功能良好患者，静脉使用帕瑞昔布钠等选择性COX-2抑制剂；保留术前区域麻醉留置导管持续给药；疼痛剧烈者辅以小剂量阿片类药物PCA。肝功能Child-Pugh C级患者慎用阿片类药物，可采用氯胺酮、右美托咪定替代镇痛。
（二）并发症预防与监测体系
肝功能监测：术后密切观察转氨酶、胆红素及凝血指标，给予保肝药物治疗，预防肝衰竭。
感染防控：加强呼吸道管理，预防性使用抗生素，降低肺部感染风险；严格无菌操作，防止腹腔感染。
出血预警：持续监测引流液性状及量，警惕术后迟发性出血，必要时再次补充凝血因子。
（三）加速康复外科（ERAS）理念实践
鼓励患者早期活动，联合康复科制定个性化运动方案；早期肠内营养支持促进胃肠功能恢复；多学科协作优化术后抗肿瘤治疗（如介入、靶向治疗），缩短住院时间，提升患者生存质量。
六、结论
肝细胞癌患者的麻醉镇痛安全有效管理需通过多学科协作，从术前评估、麻醉选择、术中调控到术后康复实施全流程精细化管理。通过精准的肝功能评估、个体化的麻醉方案设计、严密的术中监测及科学的术后镇痛策略，可显著降低围术期风险，实现安全与疗效的双重目标。未来需进一步探索基于循证医学的优化方案，推动HCC麻醉管理向精准化、智能化方向发展。
